Indikácie na transplantáciu pečene

Transplantácia pečene sa dnes považuje za život zachraňujúci výkon pre pacientov s akútnym alebo terminálnym chronickým zlyhaním pečene - ESLD (End Stage Liver Diseases) alebo pre určitú skupinu pacientov s nádorovými ochoreniami. Táto liečebná modalita je sofistikovaná metóda, prepracovaná do posledného detailu. Pokladá sa za bezpečnú metodiku s výsledkami, kde  1-ročné prežívanie po transplantácii pečene sa pohybuje okolo 87% a  5-ročné prežívanie podľa typu diagnózu okolo 73%. Dnes sa v USA ročne urobí približne 6000 transplantácií, rovnaký počet sa robí v EU a samotnej Číne. Bohužiaľ 5-10% pacientov zaradených na čakaciu listinu sa transplantácie nedočká a zomierajú pre suboptimálny počet darcov. Spravodlivá alokácia štepov je preto nevyhnutná a vedú sa o nej búrlivé debaty. Prvý alokačný systém bol postavený na Child-Turcotte-Pugh (CTP) skórovacom systéme, ktorý bol zavedený na posúdenie pokročilosti štádia ochorenia už v r.1973. CTP skóre vychádza z laboratórnych parametrov: bilirubínu, albumínu, protrombínového času a hodnotenia fyzikálneho vyšetrenia prítomnosti ascitu a encefalopatie. Podľa výsledkov skórovacieho systému sú pacienti zaradení do jednej z troch skupín - A,B alebo C. Pacienti zaradení v A skupine majú 1-ročné prežívanie 100%, v B skupine 81% a pacienti v triede C 45%. Za typicky vhodného kandidáta na transplantáciu pečene sa považovali pacienti v skupine B a C. Pacient v A skupine vyžadoval na zaradenie medzi aktívnych čakateľov ďalší špecifický dôvod, najčastejšie prítomnosť hepatocelulárneho karcinómu (HCC). Zavedenie CTP bolo významným pokrokom. Vnieslo do alokácie orgánov vyšší stupeň klinicky podloženej spravodlivosti pre príjemcu a jeho zástancovia ho v rozhodovacom procese používajú dodnes. V súčasnosti sa CTP skórovací systém používa ako komplementárny ku MELD skóré. Nevýhodou CTP je, že nebol navrhnutý na posúdenie závažnosti hepatálneho zlyhávania pre pacientov na čakacej listine. Taktiež hodnotenie niektorých premenných, ako ascites, hepatálna encefalopatia (HE) a v minulosti posúdenie nutričného stavu je postavené na subjektívnom odhade. Tieto nedostatky viedli k prijatiu nového merítka závažnosti hepatálnej insuficiencie postaveného na objektívnych laboratórnych premenných. Takýmto skórovacím systémom sa stal MELD (Model for End Stage Liver Disease). MELD skóre v sebe spája dva najdôležitejšie princípy alokácie: objektivitu a zhodnotenie rizika úmrtia na čakacej listine. Na výpočet MELD skóre sa používajú ochorením determinované parametre, ktoré nevyžadujú subjektívnu interpretáciu. Je to sérová hladina kreatinínu, bilirubínu a INR koeficientované určitou im pridelenou hodnotou. Podobne ako v prípade CTP, nebolo pôvodné určenie špecifické pre potreby transplantácie pečene. Skóre bolo vytvorené na predpovedanie trojmesačnej mortality pacientov indikovaných na transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat - TIPS. Pomocou metódy konfrontácie rizík pri rovnakom MELD sa zistilo, že u pacientov s MELD pod 16 bodov je jednoročné prežívanie na čakacej listine vyššie, ako po samotnej transplantácii. Je to zapríčinené tým, že perioperačná mortalita samotnej transplantácie prevyšuje 6% priemerné ročné riziko úmrtia na čakacej listine. Preto, ak nie je iní dôvod na udelenie výnimky tzv. MELD exception (napríklad HE s upadaním do kómy, či iné), mal by mať kandidát na transplantáciu pečene MELD nad 15 bodov. Modifikácia MELD skóre pre detských príjemcov sa nazýva PELD. Po zavedení MELD skóre v USA došlo k redukcii čakacej listiny o 6%, nábor nových pacientov sa znížil o 12% a počet transplantácií sa zvýšil o 6%, pretože boli identifikovaní pacienti so závažnejším ESLD. Po zavedení MELD skóre sa zistilo, že aj tento typ skórovacieho systému má spoje nedostatky a to najmä vtedy, keď sa na predtransplantačnej prognóze podieľa sprievodné ochorenie a nie samotné ESLD. Typickým príkladom je HCC. Pacientom s HCC bolo určitú dobu  udeľované vysoké MELD (+20bodov), nakoľko by pri normálnej syntetickej funkcii pečene nedočkali transplantácie. Časom sa ale aj tento fenomén nadhodnocovania MELD z praxe vytratil, lebo viedol k zaplaveniu čakacích listín najmä pacientami s HCC. V súčasnosti platí, že pacientom s HCC v tzv. Milánskych kritériách (špeciálne kritériá pre možnosť zaradenia pacienta s HCC na čakaciu listinu) extra MELD body navyše neprideľujú. V prípade indikácie pacienta na transplantáciu pečene musí byť zvážené riziko operačného výkonu a benefit, ktorý samotná transplantácia pre pacienta prinesie. Benefit, samozrejme musí prevažovať riziko. Všeobecne je transplantácia pečene rezervovaná pre pacientov v zlom zdravotnom stave, ktorí majú bez nej vysoké percento mortality.

Autor textu: MUDr. Július Janek, PhD., MUDr. Svetlana Adamcová Selčanová