Chirurgický výkon
V transplantačnom centre vo Fakultnej nemocnici F.D.Roosevelta v Banskej Bystrici sa používa modifikovaná piggyback technika transplantácie pečene, čiže kavokaválna side to side technika. Prístup do dutiny brušnej je rozšírená subkostálna pravostranná laparotómia. Následne sú založené samodržiace brušné rozvierače (Mediflex Surgical ProductsTM). Po odsatí ascitu sa pokračuje revíziou dutiny brušnej a začína preanhepatická fáza operácie, explantácia. Ako prvý je mobilizovaný ľavý lalok pečene. Na disekciu tkanív sa používa výhradne elektrokauter v koagulačnom móde (ForceTriad, CovidienTM) a bipolármy koagulačný systém LigaSure (LigaSure, CovidienTM), čo výrazne urýchľuje explantáciu a tým znižuje celkové krvné straty. Mobilizácia ľavého laloka umožní mediálnu rotáciu pečene doľava. Operácia pokračuje mobilizáciou pravého laloka. Pravý lalok sa postupne uvoľňuje až po retrohepatálny úsek vena cava. Operácia pokračuje preparáciou ligamentum hepatoduodenale. Priečne nad hornou hranou pankreasu sa postupne identifikujú jednotlivé štruktúry ligamenta, pretne sa arteria hepatica, ductus choledochus pričom sa ošetria jeho tri krvácajúce sprievodné cievy. Vykoná sa revízia priechodnosti Bakešovou sondou, nakoniec je vypreparovaná vena portae. Operácia pokračuje preparáciou retrohepatálnej vena cava postupným preťaťím venae hepaticae breavie s použitím klipov (Premium Surgiclip, CovidienTM). Pečeň sa postupne uvoľňuje až po hepatokaválne konfluens, kde sú identifikované dve až tri hepatálne vény. Tieto sú predelené vaskulárnym staplerom (Endopath, Ethicon Endo-SurgeryTM). Súčasne je naložený klem na vena portae, ktorá je tiež predelená. Pečeň je tak odstránená z dutiny brušnej. Začína anhepatická fáza. Krvné straty sú počas explantácie odsávané do autotransfúzneho systému (AutoLog Autotransfusion System, MedtronicTM) a po centrifugácii spätne podávané pretlakovým ohrievacím systémom (Level-1, Smith MedicalTM). Koagulácia je monitorovaná bed side tromboelastografom (Rotem delta, Tem GroupTM). Operácia pokračuje implantáciou graftu. Ako prvá sa konštruuje kavokaválna anastomóza na Satinského kleme v konfigurácii stranou ku strane pokračujúcim polypropylénovým stehom (Surgipro 3/0, CovidienTM). Nasleduje konštrukcia anastomózy vena porate príjemcu na vena portae implantovanej pečene. Konfigurácia je koncom ku koncu pomocou pokračujúceho stehu (Surgipro 5/0, CovidienTM). Po konštrukcii týchto dvoch anastomóz nasleduje reperfúzia. Najskôr sa povolí klem na vena portae, cez kavokaválnu anastomózu sa vypustí 400 ml prezervačného roztoku a krvi, anastomóza sa potom doviaže a povolí sa Satinského klem na vena cava. Počas konštrukcie anastomóz dochádza ku postupnému ohrievaniu graftu, čo nie je žiadúce, vzniká tzv. rewarming injury, preto by malo byť šitie anastómóz čo najrýchlejšie. Po samotnej reperfúzi začína neohepatická fáza. Pokračuje sa rekonštrukciou arteriálneho zásobenia pečene. Arteria hepatica graftu sa väčšinou anastomozuje koncom ku koncu do arteria hepatica communis príjemcu dištančnou technikou pokračujúcim stehom (Surgipro5/0, CovidienTM). Ako posledné sa rekonštruujú žlčové cesty termino-terminálnou spojkou tzv. duct to duct. Na sutúru sa používajú jednotlivé stehy (PDS 5/0, EthiconTM). V niektorých prípadoch sa do spojky zavádza biliárny drén (Percuflex Biliary, Boston ScientificTM). Nasleduje finálna kontrola hemostázy, zavedenie drénov a uzáver laparotómie. Hore popísaný postup je najčastejší, sú však možné variácie vynútené anatomickopatologickým nálezom u príjemcu pečene (napr. trombóza vena porate, gracilná arteria hepatica, nepriechodné žlčové cesty a podobne).
Autor textu: MUDr. Július Janek, PhD.