Nezhubné nádory pečene
Hemangiómy pečene
Hemangiómy sú najčastejšie pečeňové benígne lézie s incidenciou 0,4-20% v populácii a bežne sú diagnostikované ako náhodné nálezy v prípade nešpecifických abdominalgií. Najčastejšie sú diagnsotikované u žien vo veku 30-50 rokov. Ich rozmery sú variabilné (aj 20 cm) avšak väčšina pacientov je asymptomatická (2). Pri USG vyšetrení sa zobrazí homogénne hyperechogénne ložisko ostro ohraničené od okolia, bez echotieňa. V CT obraze je lézia natívne hypodenzná, v arteriálnej fáze sa vysycuje len lobulárne periféria, vo venóznej fáze sa vysycuje smerom k centru – centripetálne (tzv. fenomén dúhovky), pri neskorých skenoch splýva s okolitým parenchýmom. V MR obraze má ložisko pri T1-váženom obraze hypointenzívny charakter, pri T2-váženom obraze je natívne hyperintenzívne, po podaní kontrastnej látky je prítomný fenomén dúhovky.
Hemangiómy nad 10 cm sú považované za ´´obrovské´´ a môžu sa prejavovať symptomaticky (bolesť a syndróm zápalovej odpovede spojený s koagulopatiou nazývaný ako Kasabach-Merrittov syndróm (KMS)). KMS je charakterizovaný asociáciou cievneho tumoru so závažnou trombocytopéniou a rôznym stupňom konzumpčnej koagulopatie (najčastejšie so zníženou hladinou fibrinogénu, prítomnosťou zvýšených fibrín degradačných produktov, a veľmi vysokou hladinou D-dimérov). Hemangiómy sú zriedkavo symptomatické a tiež sa nezvyknú zväčšovať počas dlhodobého sledovania. Nie je spojitosť medzi veľkosťou a klinickými symptómami spojenými s hemangiómami. Benefit chirurgickej liečby oproti sledovaniu nebol dokázaný, preto v súčasnosti je preferovaný konzervatívny postup v manažmente hemangiómov. Tehotenstvo, a ani orálne kontraceptíva nie sú kontraindikáciou u pacientok s hemangiómom. Chirurgické riešenie indikujeme pri symptomatických léziach v prítomnosti KMS. V prípade kontraindikácie chirurgickej liečby uvažujeme o transartériovej chemoembolizácii (s použitím kortikosteroidov, vinkristínu alebo bleomycínu).
Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH)
FNH je druhý najčastejší benígny nádor pečene. Prevalencia v populácii je medzi 0,4-3%. Najčastejšie sa diagnostikuje u žien (90%) medzi 35. a 50. rokom. Väčšinou sa jedná o solitárnu léziu menšiu ako 5 cm, avšak v 20-30% môže byť multifokálna a približne 20% FNH je spojených s hemangiómami. FNH sa považuje za hyperplastickú reakciu, ktorá vzniká v dôsledku artériovej malformácie. Táto hypotéza predpokladá, že zvýšená artériová hyperperfúzia toku cez lokálny parenchým pečene vedie k sekundárnej hepatocelulárnej hyperplázii. Diagnóza FNH je založená na piatich zobrazovacích špecificitách:
a. okrem prítomnosti centrálnej jazvy je lézia homogénna
b. minimálny rozdiel od susediaceho pečeňového tkaniva na natívnom USG, CT alebo MRI
c. výrazné, homogénne vysycovanie v artériovej fáze v CEUS, CT, alebo MRI obraze s prítomnosťou centrálneho cievneho zásobenia; lézia je v portálnej alebo v oneskorených fázach izodenzná s pečeňovým parenchýmom
d. prítomnosť centrálnej jazvy v MRI obraze
e. laločnaté kontúry bez prítomnosti kapsuly.
Vzhľadom na minimálne riziko komplikácií ako aj majoritne asymptomatický priebeh je v manažmente FNH uprednostňovaný konzervatívny postup. V prípade symptomatického priebehu a rozsiahlych nálezov s možnými komplikáciami je preferované chirurgické riešenie. Prerušenie perorálnych kontraceptív ani sledovanie počas tehotenstva nie je indikované.
Hepatocelulárny adenóm (HCA)
HCA je približne 10x menej častý ako FNH. Najčastejšie je diagnostikovaný u žien vo veku 35-40 rokov. Pacientky dlhodobo užívajúce orálne kontraceptíva majú 30-40 krát vyššiu incidenciu HCA ako bežná populácia. Zvyšujúca sa incidencia u mužov je spojená s užívaním hormonálnych prípravkov pri športe. HCA má na rozdiel od ostatných benígnych lézií pečene potenciál k malígnej transformácii. Prechod do HCC je okolo 10%, je zaujímavé, že postihuje najmä jedincov mužského pohlavia. AFP ako bežný onkomarker pri HCC býva negatívny. Najobávanejšia komplikácia – spontánna ruptúra sa vyskytuje u pacientov s nádormi s priemerom 5 a viac centimetrov. Pri USG vyšetrení abdomenu je hepatocelulárny adenóm hyperechogénny v dôsledku prítomnosti tuku a glykogénu, zatiaľ čo hypoechogénne oblasti HCA korešpondujú s miestami zakrvácania a nekrózami. Dopplerovské zobrazenie v 50% prípadov nedokáže zachytiť žiaden tok vo vnútri tumoru. Pri CT vyšetrení s podaním kontrastnej látky sú lézie väčšinou hypervaskularizované a heterogénne v artériovej fáze a stávajú sa izo- alebo hypodenzné v portálnej fáze v dôsledku artériovenóznych skratov (shuntov). Významný rozdiel medzi FNH a HCA:
- hladký povrch (95 %)
- prítomnosť nekrózy alebo krvácania (25 %)
- kapsula tumoru (25 %)
Vzhľadom na vyššiu senzitivitu na tuk a krvácanie je MR vyšetrenie jednou z najlepších metodík pre charakterizáciu HCA. Pri MR vyšetrení je HCA hyperintenzívny alebo izointenzívny v T1- váženom obraze a mierne hyperintenzívny v T2- váženom obraze. Heterogenita tumoru, periférna kapsula alebo hyperintenzita v T1-váženom obraze sú najvýznamnejšou charakteristikou HCA. Pri použití uvedených kritérií je rozlíšenie medzi HCA a FNH možné u väčšiny pacientov.
Resekcia alebo liečba s kuratívnym cieľom je indikovaná u všetkých mužov pre vysoké riziko malígnej transformácie. HCA u žien s veľkosťou pod 5 cm zriedkavo hrozí ruptúrou ako aj malígnou transformáciou, preto je prípustný konzervatívnejší postup. V prípade dodržiavania opatrení ako prerušenie orálnych kontraceptív a kontroly telesnej hmotnosti je vhodné skontrolovať dynamiku nálezu cestou kontrolného MR vyšetrenia. V prípade veľkosti nad 5 cm alebo progresie nad 20% podľa RECIST je indikovaná resekcia, alebo iná kuratívna liečba. Nechirurgické modality ako chemoembolizácia je vhodná u pacientov nevhodných na resekciu. Ablačné techniky nie sú vhodné pokiaľ nemáme k dispozíci histologické vyšetrenie.
autor textu: MUDr. Matej Hrnčár, PhD.